新医改11年了，为什么看病还是又贵又难？

自2009年中国启动最新一轮医疗改革至今，已是11年过去了。这11年中，大众最关心也最渴求解决的问题——看病难、看病贵——解决了吗？或者说缓解了吗？

显然，答案是否定的。

固然近年来，我国的医药、医疗器械产业终于开启了属于自己的创新篇章，医保的灵魂砍价也颇引人叫好。但从患者的角度来看，有病仍要去大医院才放心，而一号、一床同过去一样难求。

在2020西普会上，前中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任、现大健康行业智库上海创奇健康发展研究院创始人兼执行理事长蔡江南将医改结果不甚理想的原因归结为我国医疗服务体系不仅没有改善，倒金字塔状态甚至在加剧。

上海创奇健康发展研究院创始人兼执行理事长蔡江南

那么，这些年的医改到底改革了什么？还有哪些问题亟待解决？蔡江南在他的演讲中给我们提供了一些线索。

以下是蔡江南演讲实录，略经虎嗅编辑：

今天想讲一些国内健康领域本身长期存在的一些基本问题，包括在我们通常讲的“三医（医疗服务、医药、医保）”方面。而在疫情中，这个行业原来存在的这些问题暴露得更加明显。

首先看下行业的基本状况。改革开放四十年来，我们的人均卫生费用在2009年的新医改之后增长得特别快，到现在人均4000多元人民币，将近600美元，占我们GDP的比重从1978年的3%增长到了现在的近7%。不过，美国医疗卫生总支出占了GDP的18%，我们才将近是美国的三分之一。

1978~2018年中国人均卫生费用（元）

1978~2018年中国卫生费用占GDP比重

医疗服务：倒金字塔情况仍在恶化

我们接下来看一下医疗服务。我国医疗服务一个重要的长期问题，就是医疗服务的倒金字塔状况——塔顶三级医疗做得非常大。而一个正常的体系应该是正过来的金字塔。

从2009年新医改开始，我们就说医改要强基层，政府也投钱投到基层，筹备基层的医疗设备。然而最近十年的分级诊疗，不仅没有把基层做大，还让塔顶越来越大。这不仅会让老百姓看病难、看病贵的问题难以得到解决，还会造成一些其他问题。

比如我们看到武汉早期疫情爆发也是因为大量有轻微症状的疑似病人涌向三级医院，造成三级医院的交叉传染跟挤兑。我们基层医疗作为第一道防线是失控的，而像新加坡在基层设置了八百个私人诊所作为第一道防线。

这次疫情后的很多反思跟总结认为，我们是靠大型医院扑灭了疫情，所以现在各地政府又开始积极推进三级大型医院的建设，但这根本是逆向的反思。吸取教训不能只看到扑灭火的情况，应该想到如果基层医疗做好，可能你的火不会起得这么大，或者根本不会起这个火。

从数据来看，过去10年新医改，我们大型医院的增长速度超过了500张病床以下的小型医院。

2009~2018年中国医院大中小型医院增长情况，大型医院（>800张床位）增幅为219%

我国有3.3万家医院，其中三级医院占比只有8%，但却占了总门诊量的52%、总住院量的46%。而且过去十年，三级医院的门诊和住院增长都是最快的，超过了二级和一级（医院），并且我们现在有近40%的医院是没有评级的。

2018年各级医院门诊、住院分布

同时，如今3万多家医院当中民营医院比重已经超过了2/3，但是在衡量医疗服务市场主要依靠床位比重、门诊比重及住院比重三个数据上，公立医院都占了绝对领先位置，医疗服务市场格局并没有随着民营医院的数量增加而发生重大变化。

这些数据我觉得应该引起警惕，因为这直接反映了新医改以来，我们医疗服务倒金字塔状况的仍在恶化。这在疫情常态化的当下，尤其不利于我们的医疗服务。

那么医疗服务体系倒金字塔背后的原因是什么呢？这就需要我们我们来看国内医生的情况。可以看到，中国医生数占人口比重在十个人口大国恰巧排在中间。虽然这一数据跟美国比要低，但是比印度要高一倍多，看起来我们似乎不缺医生。

各国每10000人口拥有的医生数目

但我们来看中国医生的教育背景，339万医生中，本科以上的医生才刚刚过半，占55%，还有上百万的医生只具有大专、中专甚至高中及高中以下的水平。

2018年中国执业（助理）医师教育背景统计

这样的医生教育背景结构，和这个医疗服务倒金字塔联系在一起，我们就能理解老百姓不愿意去基层甚至跳过了二级医院的做法——教育背景好的医生都在三级医院中，基层和二级医院就不尽人意了。

而在印度，所有医生都是本科以上的教育水平。如果将同样教育背景的医生和印度相比的话，我国本科以上医生占总人口的比例和印度是比较接近的，这说明我们国家资质好的医生短缺。

当时武汉疫情爆发，全国4万多医护人员前往支援；但如果中国再有第二个城市像武汉一样情况严重，我们的医疗人员队伍就非常缺乏了。

一方面，我们缺乏医生。另一方面，越来越多的高等院校毕业生不愿意做医生。

改革开放40年来，从我国医学院毕业生和新增医生数的比例来看，第一个改革开放的十年中毕业人数大大低于新增加的人数。到了第三个时期，我们看到毕业生跟新增医生比例为7：1，也就是这个时候中国的高等教育扩招，我们的医学院扩招也出现了。最近十年这一比例为4.5：1。

1978年~2018年，新增高等医学专业毕业生与新增医生比较

保守估计，国内有上百万的高等医学院临床专业毕业生放弃了做临床医生。高等院校医学毕业生仍然短缺，而且大家不愿意做医生。当然新冠疫情之后我们看到，今年高考填写医学院志愿的比例有所提高。

我们现在投资新药、政府加速医药审批，医保这两年也在加速纳药品器械入医保，但是如果背后的体制上、制度上的问题没有根本解决，最后所有这些努力都可能由于我们缺乏合乎质量的医生而白费，所有投资都不能转化为有效投资。因为医疗不是消费品，可以自己网上采购，这个行业离不开医生。

这也是制约我们这个行业发展的短板。

医药：定价、支付仍在摸索

从“三医”的另两方面来看，新医改十年，医药和医保的确取得了一些突破，但仍存在改进空间。

药品的三个主要环节是生产研发、流通和使用。

此前，我国医药在生产研发方面存在的问题主要包括创新能力低、仿制药质量没有保证、审批过慢。过去四五年，生产研发环节已有了较大的改善。尤其是在政府审批环节，新药审批的速度加快了，跟国际越来越接近，改进巨大。

但后面两个环节的问题开始显露：流通中怎么定价？使用环节怎么医保报销？所以仅仅投资了研发、加快了审批，后面环节跟不上，这个药品仍然不能及时进入病人手中。

同时，过去10余年中我们的药占比在逐步下降，但是这个比重较国际来说仍然偏高。这其实是衡量我们的以药养医弊病到底有没有根本的解决一个间接指标，现在的情况说明我们以药养医的弊病有所改进，但尚未根本破除。

中国综合医院收入药占比 (1990~2018)

医保：想要性价比

最后我们讲一下医保的环节。

我国医保目前仍然是三横三纵的医保体系。最近几年推进城乡居民医保二保合一，三个医保从原来的人社跟卫计委归并到新的医保局手中，医保局把民政部的医疗救助纳入医保管理，所以目前我们国家的超级医保局掌控了所有政府采购的支付力量。

当然，我们国家目前顶层的补充商业医保远未发展起来，这同我们医疗服务领域的改革没有深入是连在一起的——医疗服务中的机制补偿如果没有完全走向正规，如果继续以药养医、以耗材检查养医，医生行为不规范，商业医保就没有办法做到可以赚钱的合理运营。

再来看中国卫生费用结构的变化，个人现金支出已经下降到30%之下，将来医疗的最大买单方就是社会医保和政府的直接财政预算。因此，在投入医疗服务和药品器械时一定想清楚，你做的药品器械创新将来能否成为政府的采购对象，要多就才能纳入医保。

还有医保目录的调整。之前2009年到2017年之间，我国医保目录8年没有调整，给我们药品发展带来了巨大阻力。当时有企业做的肺癌创新药，实际上快车道12个月之内审批了，但是花了五年半才进入国家医保目录，这意味着损失了五年半的专利药保护期。

近5年我们看到，国家医保局每年都进行了药品谈判跟目录的更新，我们相信这是常态化的调整，是药品创新、器械发展非常重要的条件。

今年国家医保局大力推进的药品支付方式改革，特别是住院按病种付费（DRG），这个打包付费的方式讲给药品器械支付带来重要影响，同时会改变我们医疗服务方医生、医院的激励机制。原来这些药品、器械、耗材是医院的利润中心，现在可能成为它的成本了，把成本节约下来才能赚取利润，所以我们非常关注接下来DRG给行业带来的影响。

医保支付方式改革

总得来讲，医保改革的方向正从原来的1.0版向2.0版过渡。1.0版注意总量的控制，是被动的控制数量，起的作用只是一个管账先生——只要医保经费不穿底就可以。而2.0版组织结构的调整，让医保目录在纳入的同时也淘汰一些药品，像去年淘汰了150多种药品，今年估计也会同样或者淘汰更多数量的药品，所以2.0版更以性价比为导向，且发挥着主动的指挥棒作用。

最后做一个简单的小结。我们国家的老龄化、医疗人才的数量和质量、医疗服务体系的倒金字塔状况，这些都是我们当下医疗体系中存在的挑战，但同样也意味着行业的机会。

在这样的机会中，我们认为改革需要从需方改革向供方改革转化。而供方改革最重要的就是医疗服务方，这个供方包括医生、公立医院的改革，是医改进入深水区的一个最核心的问题。

同时，整个医疗行业越来越需要完成从医疗为中心到健康为中心的转化，我们更加强调全科医疗、健康管理和预防，向消费者提供性价比更好的产品和服务的价值创新因此变得更加重要。

现在许多新的技术手段，包括互联网、人工智能、大数据等，都会有利于推动这些去中心化的价值创新。从线下到线上、从医院到院外第三方独立的影像检验部门，到这种轻服务的模式，这些在疫情中都有较好的表现。所以我们要关注这个行业当中的创新趋势，关注国家政府政策的变化趋势，其实会发现都是这种去中心化的。

（文中数据图片由演讲者提供）