国家卫健委赵琨：“一刀切”的报销办法不适合罕见病

在舆论的时间轴上，如果将“罕见病”作为关键词搜索，那2020年是这个词汇闯入大众视野频次较高的一年。从年初身患渐冻症仍奔走抗疫一线的武汉金银潭医院院长张定宇，到年中引起争议的一针70万天价药，再到前不久身患DMD被清华录取的广东小伙陈斌，罕见病医患的故事牵动人心。

与此同时，政策面上，对罕见病的关注也在不断扩大。2月25日，中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》出台，明确提出“探索罕见病用药保障机制”。9月初国家卫健委发布第二届罕见病诊疗与保障专家委员名单，相较首届名单规模和诊疗力量进一步扩大。

业内普遍认为，罕见病治疗目前最大的问题在于医保、用药、支付等几个环节，2020年9月12~13日，在由寇德罕见病中心、四川大学华西医院主办的“2020第九届中国罕见病高峰论坛”上，对于罕见病的卫生技术评估与创新支付这一充满挑战的“干货”问题，国家卫健委卫生发展研究中心卫生政策与技术评估室主任赵琨发表了自己的看法。

《每日经济新闻》记者注意到，在罕见病卫生技术评估方面，目前公开披露内容较少。

罕见病评估的挑战：全链条的卫生技术评估

据了解，卫生技术评估的评估内容主要分为四个方面：首先是技术的特性评估，对待评估技术的类别、原理、操作流程、技术要点等要素进行全面了解；第二是技术的安全性评估，评估该技术在进入到临床后，在真实世界环境下的效果；第三是技术经济学评估，对技术的成本、效果、效用甚至效益进行分析，并以此作为定价的依据；第四是技术的伦理可及性评估。

然而，罕见病患者中50%是儿童、孩子，国内目前对罕见病的治疗以药物治疗为主，而目前在国际上热议的基因细胞治疗不需要终身使用，对于未来开展个体水平精准的基因细胞治疗，将是未来罕见病治疗的趋势之一。

但与此同时，这项前瞻性的技术，对于罕见病的卫生技术评估，包括患者、药品、基因细胞治疗及器官移植治疗带来了挑战。

确切地说，“罕见病卫生技术评估首先包括对罕见病疾病负担的估计。对中央和当地财政、医保来说，罕见病高值药难以纳入医保的主要原因是病人少、单体贵，整个资金运算压力大。”赵琨表示，而“孤儿药”的研发成本很高、价格很贵。

因此，赵琨表示，在对罕见病疾病负担进行估计时，用了人工排查的办法，动用病友组织摸出冰山一角，使得政府可以相对准确地决策。第二，要做预算影响分析，对罕见病患者生存质量进行分析，来统一衡量治疗技术对不同的罕见病患者的基本价值判断的标准。

此外，赵琨认为还有技术评估的挑战，包括对罕见病专项基金的评估、对药物有效性的评估、对罕见病诊疗技术进行生命周期关键时间点的评估，“那对于罕见病形成什么样的策略呢？罕见病病人少，很多的技术临床上的安全有效对于罕见病病人来说有极大的不确定性”。

赵琨提到，如果按照传统，对某种罕见病在确实缺少治愈希望时，在评估中就会将其形成一个新的罕见病策略，“从研发以及转化所有的临床同步往前推进，比如研发二期进入应用，在应用的时候我们再评估，评估之后这个证据一旦被国家的证据链给采用了，我们跟进再评估，评估之后再转化，再完善，所以应该是一个链条的同步推进的评估工作”。

“一刀切”的报销办法不适合罕见病

赵琨认为，罕见病的保障政策在于保障患者不致接受罕见病治疗而使其家庭走向贫困。根据世卫组织定义，这种“贫困”指的是，当患者接受治疗时，家庭一年的医疗费用支出超过了家庭收入的40%。

在这种情况下，赵琨认为需要寻求保障比例，“可以是报销的比例，也可以是扶贫的比例。可以看到，这种比例不是简单的50%报销或70%报销”，赵琨指出，“一刀切”的（报销）办法不适合罕见病，更不适合高值罕见病诊断技术，高值的孤儿药、高值治疗机器，“这样解决不了根上的问题”，对于一些低收入家庭，报销外的医疗费用仍然高到难以支付。

她进一步以乙肝举例，“当时那么贵的抗病毒药，应该报销的比例是多少？家庭收入线就这么高，报销比是多少，才不会让家庭承担收入的40%以上？”

同时赵琨强调，对于报销比例的裁定要有理论基础和数据，“所以我们要收集贫困人群还有农村地区、城市地区以及平均收入的家庭收入线，然后算出来40%的支出线是多少”。赵琨认为，普通家庭在医疗费用方面最大的承受比例应该是可支配收入的10%，这是上限，上限以下的事情可以承受，不会让人家因病致贫。

“社会保障的目的是什么？我个人理解就是用重头的资金来帮助到每个个体，或者每个个体依托的家庭在接受有效的、急需的、有质量的诊疗服务，不会走向贫困，这就是目的。”赵琨表示，对于罕见病的医保支付需要精算，支付方式需要创新，报销比例要重新核定，“既然要帮就要真正帮到，跟普通疾病医保支付用同一套办法”。